Quedas em indivíduos após AVC: Identificação dos fatores de risco e medidas preventivas

Elen Beatriz Pinto

A extensão da recuperação motora e funcional em individuos após AVC é variável e as consequências funcionais dos déficits primários neurológicos geralmente predispõem os sobreviventes a um padrão de vida sedentário, com limitações individuais para as atividades funcionais e participação social (Andrenelli, 2015, Singam, 2015). A ocorrência de quedas e suas consequências são referidas como umas das mais frequentes complicações após AVC e dessa forma, a identificação dos indivíduos propensos a cair torna-se prioridade importante na atenção à saúde junto a essa população (Batchelor, 2010).

As quedas são definidas, comumente, como “vir a inadvertidamente ficar no solo ou em outro nível inferior, excluindo mudanças de posição intencionais para se apoiar em móveis, paredes ou outros objetos” (WHO 2007). Resulta de uma perda de equilíbrio que pode ocorrer em diferentes condições, como parado, caminhando ou mudando de posição, sem relação com alteração na consciência (Tinetti, 1988) O impacto das quedas é crítico para a família, a comunidade e a sociedade. Segundo o relatório da OMS sobre prevenção de quedas na velhice, as quedas e os ferimentos subsequentes são importantes problemas de saúde pública, e respondem por 20% a 30% dos ferimentos leves, são causa subjacente de 10% a 15% de todas as consultas aos serviços de emergência e mais de 50% das hospitalizações relacionadas a ferimentos ocorridas entre as pessoas com mais de 65 anos de idade. Isso reflete em custos diretos com a saúde, tais como medicamentos e serviços adequados, como consultas médicas, tratamento e reabilitação (WHO, 2007).

O acidente vascular cerebral é considerado um dos maiores fatores de risco para quedas na população idosa, estando em segundo lugar, depois da doença de Parkinson, na prevalência de quedas, entre as doenças neurológicas em adultos (Stolze, 2004; Harris, 2005). A incidência de quedas nessa população varia, entre pacientes hospitalizados e vivendo na comunidade, de 14% a 73% (Batchelor, 2012 , Persson, 2011) sendo esses valores superiores na população idosa em geral (Batchelor, 2010). Ademais, fatores preditores de quedas já identificados especialmente em idosos, podem não apresentar o mesmo significado na população com AVC (Pinto, 2014, Ashburn, 2008) especialmente se considerar o desafio a ser enfrentado pelas equipes de saúde, tanto no diagnóstico como nas medidas terapêuticas, como no aumento no número de casos de acidente vascular cerebral em adultos jovens (Rena, 2014, Makhoul, 2016). 

A capacidade de recuperação do andar é relatada em 88% dos pacientes após AVC, mas muitos desses indivíduos que vivem na comunidade apresentam alterações no controle postural, associadas às alterações sensoriais, cognitivas, motoras, além de desempenho cardiovascular insatisfatório, o que influencia negativamente na recuperação da habilidade em executar as atividades de vida diária e instrumentais, aumentando o risco de quedas (Liu-Ambrose, 2007) A ocorrência de quedas nessa população está associada a resultados adversos, modificando o prognóstico da doença, incluindo lesões, redução da confiança e da funcionalidade, aumento no tempo de imobilidade, institucionalização, ansiedade, medo de cair e sobrecarga para cuidadores e para o sistema de saúde. Os distúrbios na marcha e a percepção subjetiva de saúde física e mental ruim são fatores associados fortemente ao medo de cair novamente. A consequente restrição das atividades e a fragilidade aumentada podem afetar a qualidade de vida, conduzindo a uma saúde mais pobre (Scheffer, 2008, Luengo-fernandez, 2016). 

Diferentes medidas são utilizadas para avaliar o desempenho de indivíduos após AVC quanto a sua habilidade no controle postural durante a marcha, sendo muitos deles reconhecidamente válidos para diferenciar indivíduos com risco de quedas (Pollock, 2011). Foram identificadas nove medidas (24 documentos) que atendiam a exigência de medir o equilíbrio ambulatorial em pessoas após o AVC, com utilidade clínica demonstrada. Medidas de resultado com múltiplas tarefas (Brunel Balance Assessment, Modified Emory Functional Ambulation Profile, Dynamic Gait Index, Community Balance and Mobility Scale, and mini-Balance Evaluation Systems Test), em oposição a medidas de tarefa única (Step Test, Side Step Test e Four Square Step Test, Timed Up and Go). Vale destacar, que fatores associados com quedas na fase aguda não são os mesmos observados em indivíduos que vivem na comunidade, onde o controle do equilíbrio é solicitado na realização de tarefas mais complexas (Tsur, 2010; Tilson, 2012, Persson, 2011), este aspecto deve impactar na seleção do instrumento.

Uma coorte realizada por nosso grupo, com indivíduos recrutados no Ambulatório de Doenças Cerebrovasculares da Universidade Federal da Bahia, com duração de dois anos, constatou que a mobilidade funcional avaliada pelo tempo do TUG em segundos, o gênero feminino e o envolvimento da circulação posterior, foram os principais preditores de quedas em indivíduos após AVC que residem na comunidade (Pinto, 2016). O TUG é amplamente utilizado como uma ferramenta válida e segura para monitorar mudanças na mobilidade e diferentes estudos suportam sua confiabilidade como um preditor de quedas (Andersson, 2006, Herman, 2011). Sabe-se que o território vascular posterior apresenta uma série de características clínicas que podem predispor à ocorrência de quedas, tais como: tontura, hemianopsia, ataxia da marcha e déficit sensorial (Nouh, 2014), sintomas que raramente se apresentam isolados (Searls, 2012). O sexo feminino frequentemente tem sido associado com a maior frequência de queda em idosos (Schumacher, 2014), em estudos com pacientes com AVC, essa relação não está bem estabelecida (Hanger, 20148, Tsai, 2011). As razões para a queda mais frequente entre as mulheres em nossa coorte não são claras, mas podem incluir uma combinação de força muscular mais baixa e maior medo de cair quando comparado aos homens (Homann, 2013).

Alguns pesquisadores têm relatado um risco maior de quedas nos primeiros seis meses após o AVC (Tilson, 2012; Baetens Tina, 2011), outros autores reconhecem que fatores relacionados ao risco de queda podem variar com o passar do tempo da doença, levando a maior ou menor incidência, mas sem subtrair o risco (Wagner, 2009). Em nosso estudo, com seguimento de duração similar, o risco de queda permaneceu entre os indivíduos, confirmando que o tempo do AVC não é um preditor significante, já que os pacientes caem e continuam caindo.

É sabido que os pacientes sobreviventes ao AVC demonstram frequente desequilíbrio e insegurança durante a marcha, gerando perda de confiança e favorecendo quedas adicionais (Simpson, 2011). O medo de cair, relacionado a quedas prévias, ou mesmo associado ao declínio do equilíbrio e da mobilidade, favorecendo novas quedas, está presente nos sobreviventes do AVC e é apontado como importante fator que dificulta o desempenho dos pacientes no seu dia a dia. Já está documentado que uma pior capacidade funcional favorece a ocorrência de quedas nos pacientes após AVC, bem como sabe-se do impacto das quedas na capacidade funcional dos indivíduos (Belgen, 2006). Entretanto, apesar de auxiliares de marcha serem sugeridos como importantes para uma maior estabilidade e segurança durante a marcha, o uso de auxiliares de marcha não foi um indicador de maior risco de quedas na população investigada em nosso estudo. Sabe-se que a melhora do equilíbrio isoladamente pode não ser suficiente para evitar quedas, porque cair pode ter múltiplas causas contribuintes (Winstein, 2016).

No que se refere a prevenção de quedas, a despeito das evidências de que intervenções individuais e multifatoriais podem reduzir as quedas em pessoas idosas, esta questão permanece relativamente pouco explorada em sobreviventes de AVC e os resultados encontrados até o momento não confirmam a aplicabilidade destas intervenções em sobreviventes de AVC residentes na comunidade (Tilson 2012, Dean et al, 2009 ). Em duas revisões, (Verheyden, 2013, Batchelor, 2010) incluindo uma meta-análise, (Batchelor, 2010) a única intervenção demonstrada como efetiva na redução das quedas nestas revisões foi a suplementação de vitamina D. No entanto, os autores trazem que esses achados devem ser replicados antes que sejam implementados na prática clínica.

A manutenção da mobilidade funcional, especialmente relacionada à marcha, é referida como um aspecto fundamental, e protocolos estão sendo validados para fazerem parte dos programas voltados para minimizar o risco de quedas na população com AVC ( Dean, 2009, Batchelor, 2009). Embora seja provável que alguma das abordagens que demonstraram a redução da queda em idosos, em geral, possam também ser eficazes em indivíduos que sofreram AVC, existem fatores de risco específicos que podem influenciar na adesão e na eficácia das intervenções nessa população. Se faz necessario pesquisas adicionais que avaliem uma gama de intervenções únicas e multifatoriais para prevenção de queda na população de AVC (Batchelor, 2009).

Pesquisadores que descreveram o desenvolvimento e o processo de avaliação de um programa de exercícios para a prevenção de quedas, ajustado para atender às necessidades especiais e capacidades das pessoas com AVC, sugerem que, se levadas em conta as necessidades e as capacidades específicas dessas pessoas, as intervenções provavelmente seriam eficazes na prevenção de quedas nesta população (Van Duijnhoven, 2012). A intervenção iniciaria preferencialmente logo após a alta hospitalar ou na fase crônica após o AVC. Além disso, para ser eficaz, o programa deve ser incorporado em ambulatórios de um centro de reabilitação, com terapeutas capacitados e especializados em tratamento dirigido a essa população (Sorbello, 2009, Van Duijnhoven, 2012). Recomendações para a educação do paciente e do cuidador quanto aos riscos, revisão e administração de medicamentos, exame regular da visão, avaliação da segurança do domicílio e atenção às modificações ambientais necessárias, fazem parte dos programas de prevenção (Tilson, 2012 )

Referências:

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