Papel do fisioterapeuta neurofuncional após AVC

Renata Juca

O AVC, além de ser uma doença que tem alta mortalidade, deixa muitos de seus sobreviventes com alguma sequela, na sua maioria das vezes motora. As sequelas podem ser de vários tipos e intensidades, a depender da extensão da lesão, e que área cerebral foi afetada.

É sabido que cada área cerebral é responsável por determinadas funções, cognitivas, motoras ou sensitivas. Um AVC isquêmico, por um trombo que altere o fluxo sanguíneo de uma pequena artéria, levará à falta de nutrientes em determinada área irrigada por ela, e as sequelas surgirão porque essa área não estará mais funcionante. No caso do AVC hemorrágico, o sangue que “extravasa” pelo rompimento da artéria terá seu fluxo interrompido, o que também irá gerar uma área cerebral sem adequada irrigação, nutrição e consequentemente sem adequado funcionamento.

Os neurônios e as demais células neuronais, sem nutrição adequada, tendem a “morrer”. A função que era exercida pela área desses neurônios não mais ocorrerá, até que essa área volte a funcionar, ou que outra área cerebral assuma a função dessa área “morta”, o que pode ser chamado de neuroplasticidade.

Essa recuperação de função pode ocorrer de maneira “espontânea”, quando o próprio organismo se recupera do processo inflamatório, e a área lesionada acometida pelo AVC se “regenera”. Isso acontece em muitos casos, principalmente se houver assistência hospitalar especializada precoce podemos perceber que muitos indivíduos recuperam suas funções (consciência, movimentação e sensibilidade) depois de alguns dias seguido do AVC.(1)

O quadro mais comum é a perda de força em um lado do corpo (hemicorpo), podendo estar associado à perda ou diminuição de sensibilidade deste mesmo lado. O rosto pode ou não estar acometido. Também a fala e cognição (memória, raciocínio) são afetadas em alguns casos.

Todas essas alterações de estruturas cerebrais interferem diretamente nas funções do paciente (movimentação, sensibilidade, linguagem, cognição), que tem suas atividades do cotidiano afetadas (escrever, caminhar, falar, etc...) e sua participação na sociedade limitadas (lazer e trabalho, por exemplo).

Para potencializar o processo de reabilitação e a funcionalidade do paciente, o fisioterapeuta deve levar em conta seus fatores pessoais e o contexto ambiental em que ele está inserido. Quem é este indivíduo, o que gosta de fazer, em que trabalha, como é sua família, aonde mora, quais são suas expectativas? Todas essas perguntas devem fazer parte da avaliação do fisioterapeuta, influenciar seu plano terapêutico e trazer mais funcionalidade para este processo de recuperação.

A neuroplasticidade ocorre “naturalmente”, mas pode ser potencializada pela Fisioterapia.

Desde a fase aguda, é fundamental que o fisioterapeuta esteja integrado à equipe multidisciplinar de assistência ao indivíduo com AVC. Desde a assistência hospitalar, o fisioterapeuta terá como objetivo manter e resgatar a funcionalidade do paciente, para que ele tenha sua reabilitação “trabalhando” a favor da neuroplasticidade da melhor forma possível.

Assim, na internação o fisioterapeuta deverá auxiliar nos cuidados básicos para manutenção dos parâmetros basais do paciente, incluindo função respiratória, prevenção da aspiração oro traqueal e disfagia, cuidados com possíveis dores e controle esfincteriano.

É papel do fisioterapeuta posicionar o paciente adequadamente, para prevenir vícios posturais e ulcerações, também programar e orientar mudanças de decúbito ao paciente, acompanhante e equipe de enfermagem.

Além disso, o paciente e acompanhante devem ser orientados quanto à importância de supervisionar o hemicorpo afetado, que às vezes perde totalmente (hemiplegia) ou parcialmente sua movimentação (hemiparesia) e sensibilidade (hipoestesia), verificando regiões da pele que podem ser lesionadas. Para isso, o uso de um espelho, adequação do posicionamento e a mudança de decúbito devem ser orientados e incentivados.(2)

O posicionamento adequado tem como objetivos promover modulação do tônus muscular, receber apropriada informação sensorial e de consciência espacial e prevenir complicações tais como úlceras de decúbito, dor, vícios posturais e contraturas (3).

Nos primeiros dias depois do AVC, é comum que os membros do lado afetado estejam flácidos e sem movimentação. Com o peso do braço “pendente”, há risco de haver deslocamento da articulação do ombro. O fisioterapeuta deverá orientar o paciente e seus familiares a evitar deixar este membro sem apoio, redobrando o cuidado para não puxá-lo durante as transferências.

Depois de alguns dias ou semanas, os músculos destes membros tendem a se tornar rígidos, dificultando a movimentação passiva pelo aumento do tônus. É a chamado espasticidade, que atrapalha a coordenação e execução dos movimentos do paciente.

A postura mais comum adotada por indivíduos pós AVC, devido à espasticidade, é o membro superior com o cotovelo dobrado junto ao corpo, punho e dedos fechados, e o membro inferior com o joelho estendido e o pé “em ponta”. É importante evitar movimentos que reforcem esse padrão, como por exemplo o uso de “bolinhas” para exercícios manuais de “apertar”.

É muito comum ocorrer contraturas em indivíduos que sofreram AVC no primeiro ano (4), para isso, o fisioterapeuta deverá prescrever exercícios de alongamentos em extensão de cotovelo, punho e dedos para o membro hemiplégico, como estratégia para prevenir tais ocorrências.

A prescrição de órteses de posicionamento (para punho e ombro, por exemplo) também poderá ser feita, e o fisioterapeuta saberá adequar a melhor opção a cada caso.

Assim como as articulações do membro superior, o tornozelo também é uma articulação susceptível ao desenvolvimento de contratura em flexão plantar, o que pode afetar a qualidade e a segurança da marcha. Nessa fase inicial, uma órtese de tornozelo no membro hemiplégico pode ser prescrita para uso a noite e durante o ortostatismo com auxílio.

Aumentar a mobilidade geral.

O fisioterapeuta deverá iniciar o quanto antes mobilização das articulações afetadas com movimentos lentos, sempre com a atenção e o máximo possível de ajuda do paciente.

Durante a internação hospitalar, o paciente deverá vivenciar diferentes posições no leito, tais como deitar-se sobre o lado não afetado e afetado, de barriga para baixo, sendo encorajado a treinar essas mudanças para a melhorar sua independência (5). Depois, pode-se progredir o treino para levantar a partir de sentado, inicialmente com apoio e orientação do fisioterapeuta, até que ele consiga-o fazer sozinho, sem ajuda.

Progressivamente, mediante a aceitação e tolerância da paciente, serão propostos exercícios livres, com resistência, em posições diferentes, sentado e em pé (ortostatismo).

É importante que o treino de marcha seja estimulado desde o início da sua recuperação, mesmo com suporte dos dois lados, para que o paciente se habitue a “descarregar” seu peso nos dois pés, mantendo postura simétrica, e sinta-se motivado a voltar a andar de forma independente. Isso refletirá na melhora da sua auto-estima, promovendo o bem-estar físico e emocional.

Melhora do equilíbrio sentado e de pé
Aumento da força muscular dos membros

Em um primeiro momento, pode ser difícil para o paciente se manter sentado sem apoio, por alteração no controle de tronco, o que interfere negativamente no desempenho funcional desses pacientes, durante a realização de suas atividades.

Dessa forma, o fisioterapeuta treinará o equilíbrio de tronco do paciente com diferentes exercícios, como por exemplo exercícios de alcance de objetos em diferentes direções, com graus de dificuldades variadas. É importante que o paciente sentado tenha apoio nos pés, no chão ou em um degrau.

Enquanto não houver recuperação do braço afetado, a movimentação dos membros poderá ser feita com as mãos entrelaçadas, para que haja um movimento ativo-assistido do membro afetado.

Dentre os déficits observados após o AVC, a fraqueza muscular é o que tem maior impacto no desempenho funcional (6) (7). Por isso, há uma forte recomendação para que os fisioterapeutas proponham fortalecimento muscular aos seus pacientes, particularmente nos 6 primeiros meses após o AVC (8).

Para haver fortalecimento muscular, é necessário que o exercício tenha resistência e intensidade, com repetição do movimento a ser treinado, havendo sempre aumento da carga quando o indivíduo “se acostumar” com aquele esforço.

Uma revisão sistemática mostrou que um programa de resistência progressiva trouxe maiores ganhos na força muscular e no desempenho funcional de indivíduos com menos de 6 meses de AVC do que aqueles com período superior, considerados crônicos (7).

Isso reforça a importância da Fisioterapia para os pacientes nos primeiros 6 meses após AVC (fases aguda e subaguda), quando há maior potencial da neuroplasticidade.

No entanto, sabe-se que podem haver ganhos funcionais também na fase crônica, a depender da intensidade o objetivos dos exercícios.

O treino de marcha deve ser inicialmente lento, assistido, com o objetivo de reestabelecer a deambulação da paciente. Com a melhora do desempenho do paciente, aumento da tolerância, redução de necessidade de assistência e relato de cansaço, a marcha pode vir a ser trabalhada em maior intensidade, como forma de exercício aeróbico. Estes exercícios têm a intenção de reverter o descondicionamento físico, inerente ao AVC e à falta de exercício, melhorando a performance do paciente.

Aumento da independência do paciente

É fundamental que o fisioterapeuta construa o objetivo terapêutico junto com o indivíduo, a fim de torná-lo parte responsável deste processo, motivado a aumentar sua autonomia e independência.(9)

Tão importante quanto as orientações durante os atendimentos é a adesão da paciente para o programa de exercícios a serem realizados na ausência do fisioterapeuta tanto durante a internação como após a alta hospitalar. Deverá haver orientação para que alguns exercícios sejam repetidos ao longo do dia, inicialmente com supervisão, até que haja segurança para total independência. A realização dos exercícios apenas durante as sessões de Fisioterapia pode não ser suficiente para garantir a melhora funcional do indivíduo.

O fisioterapeuta pode entregar ao paciente materiais impressos com informações simples, como por exemplo, figuras de corretos posicionamentos e alongamentos, a importância do uso do membro afetado, da realização de caminhadas, além da explicação de contra-indicações e fatores que indiquem a interrupção da atividade auxiliam com eficácia o entendimento do paciente e cuidadores acerca da correta execução dos exercícios bem como conferem segurança a proposta terapêutica não supervisionada.

Recomendações para manutenção do estado ativo em ambiente domiciliar e comunidade.

Previamente à alta hospitalar, o paciente e seus familiares ou cuidadores deverão ser adequadamente orientados pelo fisioterapeuta quanto à instrução de exercícios domiciliares e possíveis modificações do ambiente doméstico. Adaptações devem ser instituídas a fim de tornar as atividades mais seguras e menos cansativas aos pacientes a depender do estado funcional do paciente no momento da alta hospitalar.

Além disso, é fundamental que o fisioterapeuta estimule a progressiva reinserção social do seu paciente na comunidade, motivando-o a voltar às suas atividades habituais e lazer, prevendo e planejando adaptações possivelmente necessárias.

Outro aspecto relevante é o retorno ao trabalho. O retorno ao trabalho reflete o reengajamento social do indivíduo, promovendo bem-estar e satisfação (10). Havendo o interesse e motivação do indivíduo, o fisioterapeuta deverá junto à equipe multidisciplinar auxiliá-lo a retornar ao trabalho prévio, ou adaptar-se a um novo trabalho.

1. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet [Internet]. 2011;377(9778):1693–702. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60325-5
2. Lin K-C, Chen Y-T, Huang P-C, Wu C-Y, Huang W-L, Yang H-W, et al. Effect of mirror therapy combined with somatosensory stimulation on motor recovery and daily function in stroke patients: A pilot study. J Formos Med Assoc [Internet]. 2014;113(7):422–8. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S092966461200407X
3. Brasil MDS. Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com com Acidente Vascular Cerebral Diretrizes. 2013. 1-56 p.
4. Sackley C, Brittle N, Patel S, Ellins J, Scott M, Wright C, et al. The prevalence of joint contractures, pressure sores, painful shoulder, other pain, falls, and depression in the year after a severely disabling stroke. Stroke. 2008 Dec;39(12):3329–34.
5. Carr EK KF. Positioning of the stroke patient: a review of the literature. Int J Nurs Stud. 1992;29(4):355–69.
6. Canning CG, Ada L, Adams R, O’Dwyer NJ. Loss of strength contributes more to physical disability after stroke than loss of dexterity. Clin Rehabil. 2004 May;18(3):300–8.
7. Ada L, Dorsch S, Canning CG. Strengthening interventions increase strength and improve activity after stroke: a systematic review. Aust J Physiother. 2006;52(4):241–8.
8. Foundation NS. Clinical Guidelines for Stroke Management. 2017; Available from: http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/cp126.pdf
9. Darrah J, Loomis J, Manns P, Norton B, May L. Role of conceptual models in a physical therapy curriculum: application of an integrated model of theory, research, and clinical practice. Physiother Theory Pract. 2006 Nov;22(5):239–50.
10. Vestling M, Tufvesson B, Iwarsson S. Indicators for return to work after stroke and the importance of work for subjective well-being and life satisfaction. J Rehabil Med. 2003;35(3):127–31.