A Importância do Tratamento Fonoaudiológico para Pacientes Pós AVC

Ellen Cristina Siqueira Soares

O AVC pode comprometer as funções neuromuscular, motoras, sensoriais, perceptivas e cognitivo-comportamental5. O fonoaudiólogo é o profissional capaz de avaliar e reabilitar as funções comprometidas parcialmente ou totalmente, dependendo do grau de comprometimento da área afetada.

O AVC tem origem isquêmica ou hemorrágica e podem acometer tanto o Hemisfério Cerebral Esquerdo, quanto o Hemisfério Cerebral Direito4.
Quando o AVC ocorre no Hemisfério Esquerdo (Hemiplegia Direita) ocorrem principalmente afasias, apraxia de fala, discalculia e dificuldade de discriminação direita/esquerda1,3,5,6.

Quando a região acometida é o Hemisfério Direito (Hemiplegia Esquerda), pode ocorrer, em geral disartrias, disfagias, dificuldades discursivas, pragmático-inferencial, léxico-semântica e prosódica1,3,6,8.

Em todas as fases do AVC, ou seja, aguda, sub aguda ou crônica o fonoaudiólogo irá atuar a fim de garantir minimização dos riscos de vida ocasionados pela dificuldade de deglutição4. Além disso independente da fase do AVC, o fonoaudiólogo deve ter como objetivo melhorar a qualidade de vida, no que diz respeito à comunicação entre pacientes e familiares, fazendo com que as funções preservadas ou parcialmente preservadas sejam melhor aproveitadas, ensinado o uso de estratégias compensatórias, a aquisição de novas habilidades e a adaptação às perdas permanentes.

A avaliação e início da terapia precoce minimiza as dificuldades do paciente podendo levá-lo a maior funcionalidade comunicativa e de deglutição, por isso ainda na fase hospitalar, ou seja, em quadros agudos e sub agudos, o tratamento fonoaudiológico deve ser iniciado.

Dicas importantes para pacientes e familiares2,5,7:
1. A avaliação precoce por um fonoaudiólogo, especialista em disfagia, é essencial para verificação dos déficits de deglutição, antes de ofertar ao paciente qualquer alimentação, bebida ou medicação oral;
2. Todos os pacientes pós AVC devem ser avaliados por um fonoaudiólogo, especialista em fala e linguagem, para verificar se apresentam algum comprometimento em relação à comunicação oral e/ou escrita;
3. Diante de dificuldades de comunicação, podem ser investigadas dificuldades cognitivas que podem ou não estar associadas;
4. Os pacientes podem ser reabilitados em clínicas particulares, hospitais, universidades, instituições não-governamentais, unidades básicas de saúde, centros especializados, tanto em locais públicos ou privados, desde que ofereçam o serviço com profissionais especializados e capacitados;
5. Os clínicos devem usar ferramentas ou medidas de avaliação validadas e confiáveis que atendam às necessidades do paciente para orientar a tomada de decisões; A reabilitação fonoaudiólogica deve ser intensa e estruturada, de preferência, nos seis primeiros meses após o AVC;
6. O tratamento para pacientes afásicos deve ocorrer enquanto o paciente apresentar progressos e mantiver evolução quanto aos objetivos funcionais;

Em relação à disfagia:
1. Após avaliação clínica específica, realizada por um fonoaudiólogo especialista em disfagia, devem ser oferecidas estratégias compensatórias, como posicionamento, manobras terapêuticas ou modificação da consistência dos alimentos para auxiliar na deglutição com segurança;

2. Os métodos terapêuticos que podem ser fornecidos para o trabalho em relação à disfagia são: terapia visando grupos musculares específicos, estimulação termo-tátil, estimulação elétrica aplicada com parâmetros publicados na literatura;

3. Pacientes disfágicos submetidos a dietas modificadas devem ter a ingesta monitorada pelo fonoaudiólogo responsável;

4. A necessidade de dieta modificada continuamente, deve ser regularmente avaliada pelo fonoaudiólogo responsável;

5. Os pacientes com perda persistente de peso e infecções de tórax recorrentes devem ser tratados com urgência;

6. Todos os funcionários e cuidadores envolvidos na alimentação dos pacientes devem receber treinamento adequado para ofertar a alimentação e técnicas de deglutição, realizadas por um fonoaudiólogo especialista;

Em relação às Afasias:

1. O fonoaudiólogo especialista deve explicar e discutir as naturezas das dificuldades apresentadas, tanto para o paciente, quanto para a família, cuidadores e equipe multidisciplinar envolvida no processo de reabilitação;

2. Cabe ao fonoaudiólogo responsável pelo caso orientar e instruir familiares, cuidadores e equipe multidisciplinar envolvida com estratégias que possam melhorar a comunicação com o paciente;

3. O fonoaudiólogo especialista deve identificar os objetivos e traçar metas para melhorar a comunicação funcional do paciente;

4. Meios alternativos de comunicação (como gesto, desenho, escrita, uso de dispositivos de comunicação alternativos) devem ser utilizados para auxiliar como outras formas possíveis de comunicação;

5. Os objetivos da  terapia fonoaudiológica devem ser traçados  individualmente, mas podem incluir: tratamento de aspectos da linguagem (incluindo déficits fonológicos e semânticos, processamento de sentença, leitura e escrita) seguindo modelos derivados da neuropsicologia cognitiva; terapia de comunicação de linguagem induzida (CIAT); uso de gestos; técnicas de conversação; programas de terapia por meio computacional; associação de técnicas terapêuticas com neuromodulação, pode ser utilizada desde que os parâmetros descritos na literatura sejam respeitados e a técnica seja realizada por profissionais especialistas e com certificação para utilização do instrumento;

6. A terapia em grupo pode ser considerada como recurso para pessoas com afasia crônica;

7. O impacto da afasia nas atividades funcionais, participação e qualidade de vida, incluindo o impacto sobre relacionamentos, trabalho e lazer devem ser avaliados e abordados.


Em relação às Apraxias de Fala:
1. Pacientes com suspeita de apraxia de fala devem receber uma avaliação que seja capaz de discriminar esta dificuldade, desta forma, um fonoaudiólogo especialista deve realizar a investigação por meio de instrumentos padronizados e validados;
2. Os objetivos da terapia das apraxias de fala devem ser: restabelecer planos e programas motores e melhorar a habilidade para execução dos movimentos de fala;
3. As intervenções para habilidades motoras de fala devem ser adaptadas individualmente. Os métodos terapêuticos podem ser os seguintes: abordagem de estimulação integral com modelagem, utilização de pista visual e posicionamento articulatório, princípios de aprendizagem motora, Método Prompt, Terapia de Entonação Melódica e uso de recursos de comunicação aumentativa e alternativa.  

Em relação às Disartrias:

1. Pacientes com suspeita de disartria devem receber uma avaliação que seja capaz de discriminar esta dificuldade, desta forma, um fonoaudiólogo especialista deve realizar a investigação por meio de instrumentos padronizados e validados, a fim de verificar quais as bases motoras mais afetadas;
2. As intervenções para o tratamento da disartria podem incluir: biofeedback ou um amplificador de voz para alterar a intensidade e aumentar a intensidade, terapia intensiva com o objetivo de aumentar a intensidade vocal (LSVT – realizada apenas por profissionais com certificação internacional), o uso de estratégias como redução da taxa, sobrearticulação ou gesto, exercícios de musculatura oral;
3. Pessoas com disartria grave podem se beneficiar do uso de comunicação aumentativa e alternativa.


É de extrema importância ressaltar que o fonoaudiólogo, na reabilitação de pacientes portadores de AVC, atua de forma multidisciplinar, garantindo melhor qualidade de vida ao paciente.

A equipe multidisciplinar composta por neurologistas, fisiatras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais nutricionistas e psicólogos atuam intensamente em parceria com fonoaudiólogo, com o objetivo de adequar o mais breve as funções alteradas.

É importante ressaltar que cada paciente apresenta seu próprio limite de resposta ao tratamento, se você conhece alguém que apresenta sequelas pós AVC, alerte para que procure um fonoaudiólogo especialista.

Referências bibliográficas:

1. Booth JR, Wood L, Lu D, Houk JC, Bitan T. The role of the basal ganglia and cerebellum in language processing. Brain Res. 2007;1133(1):136-44.        
2. Darkow, R., Martin, A., Würtz, A., Flöel, A. and Meinzer, M. (2017), Transcranial direct current stimulation effects on neural processing in post-stroke aphasia. Hum. Brain Mapp., 38: 1518–1531. doi:10.1002/hbm.23469
3. Gernsbacher MA, Kaschak MP. Neuroimaging studies of language production and comprehension. Ann Rev Psychol. 2003;54:91-114.       
4. Guyomard, V., Fulcher, R. A., Redmayne, O., Metcalf, A. K., Potter, J. F. and Myint, P. K. Effect of Dysphasia and Dysphagia on Inpatient Mortality and Hospital Length of Stay: A Database Study. Journal of the American Geriatrics Society. 2009, 57: 2101–2106. doi:10.1111/j.1532-5415.2009.02526.x
5. Langhorne, P, Bernhardt, J, Kwakkel, G. Stroke rehabilitation.The Lancet. 2011,377 ,778 , 1693 – 1702.
6. Stowe LA, Haverkof M, Zwarts F. Rethinking the neurological basis of language. Lingua. 2005;115(7):997-1042.       
7. Stroke foundation. Clinical for Guidelines for Stroke Management. A quick guide for speech pathology.2010.
8. Zaidel E, Kasher A, Soroker N, Batori G. Effects of right and left hemisphere damage on performance of the "Right Hemisphere Communication Battery". Brain Lang. 2002;80:510-35.